לא תמיד חייבים קיסרי כשהעובר לא מתהפך

"מצג עכוז" שאלה המטופלת?

 

"ניתוח קיסרי!" פסק רופא הנשים. האם כך הוא?

 

מהו מצג עכוז? כאשר אנחנו מבקשים לתאר כיצד שוכב העובר ברחמה של אמו, אנחנו משתמשים במספר מונחים. הראשון שבהם הוא "מנח". במושג מנח אנחנו מתארים את היחס בין עמוד השדרה של האם לבין עמוד השדרה של העובר. אם שני עמודי השדרה מקבילים, הרי שמנח העובר הרחם הוא אורכי. אם שני עמודי השדרה אנכים זה לזה, הרי שמנח העובר הרחם הוא רוחבי. 

 

כאשר העובר שוכב במנח אורכי, אחד משני צידיו פונה לכיוון הנרתיק: ראשו, או עכוזו. במידה והראש הוא החלק הקרוב ביותר לנרתיק, הרי שהעובר במצג ראש. במידה וישבנו פונה לכיוון הנרתיק, הרי שמדובר במצג עכוז.

הסיכוי שהתינוק יהיה במצב עכוז

מהי השכיחות של מצג עכוז? התשובה היא "תלוי"! תלוי בעיקר בגיל ההריון. כרבע מכלל העוברים עד שבוע 28 להריון ישכבו במצג עכוז, לעומת כ-7% מהעוברים בשבוע 32, ורק 3-4% מהעוברים לאחר שבוע 37. דהיינו, רוב רובם המוחלט של העוברים יודעים את הכיוון הנכון ליציאה.

ברוב המקרים, הסיבה למצג עכוז איננה ברורה. חלק מהעוברים פשוט נותרים במצג זה מגיל הריון מוקדם יותר. עם זאת, קיימים מספר גורמי הקשורים למצג עכוז. כאמור, גיל הריון הוא אחד מהם. ככל ששלב ההריון מוקדם יותר, הסיכוי למצג עכוז גבוה יותר. סיבות נוספות כוללות מומים עובריים כאלו ואחרים שמונעים את סיבוב העובר ברחם, מומי רחם, הריון מרובי עוברים, שרירנים, ריבוי מי שפיר ועוד. 

 

קיימים שלושה סוגים נבדלים של מצגי עכוז: הראשון, מכונה Complete Breech (עכוז מלא). במצב זה הן ירכיו והן ברכיו של העובר מקופלות (מעין ישיבה מזרחית בתוך הרחם). במצב זה, החלק הכי תחתון של העובר הוא העכוז. השני, מכונה Frank Breech, ובו ירכיו של העובר מקופלות, אולם ברכיו ישרות. גם במצב זה החלק הכי תחתון של העובר הוא העכוז. המצב השלישי נקרא Incomplete Breech (או מצב Footling מלשון רגליים), ובו הירכיים והברכיים אינן כפופות במלואן, ואז החלק הכי תחתון הפונה לכיוון הנרתיק הוא רגל אחת או שתיהן.

לרופאים אין מספיק ניסיון בלידות עכוז רגילות 

האם כל הריון שבו העובר במצג עכוז מחייב לידה בניתוח קיסרי? התשובה חיובית ברוב המקרים אבל יש יולדות שעוברות לידה רגילה למרות המצב. למה הכוונה? במשך שנים רבות נולדו מספר רב של תינוקות במצג עכוז. עם זאת, הקהילה הרפואית חשה ששיעור הסיבוכים בלידות מסוג זה גבוה יותר מאשר בלידות בהן העובר שכב במצג ראש. 

 

לפני זמן לא רב, בשנת 2000, התפרסם מחקר ראשון מסוגו על ידי חוקרת קנדית בשל Mary Hannah שכלל מעל 2000 נשים: חצי מהנשים ניסו ללדת עוברים במצג עכוז בלידה רגילה, וחצי מהנשים הופנו לניתוח קיסרי מראש. תוצאות המחקר הדגימו שניתוח קיסרי מתוכנן בטוח יותר לעוברים מאשר לידה נרתיקית רגילה. מחקר זה "הוכיח" כי לידות נרתיקיות של עוברים במצג עכוז מסוכנות יותר וכרוכות שיעור גבוה יותר של תמותת עוברים. 

 

כמעט בכל העולם, עם פרסום המאמר, פסקו כמעט לחלוטין מביצוע לידות נרתיקיות של עוברים במצג עכוז. עם זאת, במשך השנים העבירו חוקרים רבים ביקורת על מחקר האמור, וגם החוקרת הראשית בו הסתייגה מחלק ממסקנותיה המקוריות - אולם כיום רוב רופאי הנשים והמיילדות אינם מנוסים עוד בלידות עכוז רגילות, ועל כן רוב הנשים שנושאות עובר במצג עכוז ינותחו.

 

סיבוכים אפשריים

מה עלולים להיות הסיבוכים כאשר העובר שוכב במצג עכוז? הסיבוך הראשון הוא שמט של חבל הטבור - מצב בו חבל הטבור נשמט אל מתחת לחלק התחתון ביותר של העובר. מדובר במצב חירום שמחייב כמעט תמיד ניתוח קיסרי. 

 

סיבוך נוסף שעלול להתרחש במקרים של ניסיון לידה נרתיקית רגילה הוא כליאת הראש - לאחר שהגפיים והגוף מחולצים, הראש נתקע בצוואר הרחם. שוב - מדובר במצב חירום שמחייב נקיטת אמצעים מיוחדים כגון מתן תרופות להרפיית צוואר הרחם או חתך יזום בצוואר הרחם. 

 

עם זאת, חשוב לזכור שההמלצה לניתוח במצג עכוז איננה גורפת. נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מאפשר ניסיון לידה רגילה במצג עכוז לנשים אולם רק במצב שבו רופא נשים בכיר ומנוסה מנהל את הלידה בנוכחות רופא נוסף, דבר המתאפשר גם בחלק מבתי החולים בארץ. אין לנסות לידה נרתיקית בעוברים שהערכת משקלם גבוהה מ-3,800 גרם. כמו כן אין לנסות לידה רגילה כאשר מצג העובר הוא Incomplete Breech.

 

לגבי עוברים בלידה מוקדמת - ובכן גם כאן הדעות חלוקות. לדוגמה, בעוד שנייר העמדה הישראלי קובע שאין לנסות לידה נרתיקית כאשר משקלו המוערך של היילוד הוא מתחת ל-1,500 גרם, הרי שהוא גם גורס שאין מידע אחיד לגבי לידות עכוז מתחת לשבוע 32 (בו חלק ניכר מהעוברים שוקלים מתחת ל-1,500 גרם), ועל כן מתחת לשבוע 32 אין מידע איכותי לגבי אופן הלידה המועדף. 

 

ואכן, בבחינת הספרות המקצועית, עולה שככל הנראה אין עדיפות לדרך יילוד זו או אחרת. עם זאת ראוי לזכור שמצג עכוז אינו בהכרח מחייב ניתוח קיסרי, היות שקיימת אפשרות נוספת - והיא היפוך חיצוני מצג העובר. ניתן לנסות ולבצע היפוך של העובר על ידי הפעלת לחץ חיצוני מתון, תחת הנחיית סונר על דופן הבטן בשבועות 36-38. 

 

במידה והדבר מצליח, הרי שהעובר הופך להיות במצג ראש וניתן ללדת באופן רגיל. שיעורי ההצלחה של היפוך חיצוני עומדים על 50-70% בקירוב, ותלויים במספר גורמים כגון מספר ההריונות הקודמים, כמות מי השפיר, מיקום השליה, גודל העובר ועוד. 

 

כאשר ההיפוך מצליח, נדיר שהעובר יתהפך שוב למצג עכוז. חשוב לזכור שניתוח קיסרי קודם אינו מהווה איסור מוחלט על ניסיון היפוך חיצוני של עובר. לרוב, מדובר בהליך בטוח, אמנם הוא כרוך במעט אי נעימות אך כואב פחות מניתוח קיסרי. כל עוד הוא מבוצע בתנאים המתאימים ועל ידי רופאים מיומנים, שיעור הסיבוכים קטן ביותר וזו פעולה בטוחה הן לאם והן לעובר.